南 京 市 公 费 医 疗 报 销 单 （一）
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姓 名 |
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定 点 医 院 |
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诊疗费 |
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个人承担比例 |
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检查费
（200元以内） |
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治疗费
（200元以内） |
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药 费 |
报销比例 |
报销金额 |
实报金额 |
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中药 |
西药 |
合计 |
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1 |
0 |
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2 |
0.1 |
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3 |
0.2 |
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金额合计
（大写） |
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金额合计
（小写） |
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实际报销总金额合计 |
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报销人： 单位领导：
出 纳： 报销日期：
南 京 市 公 费 医 疗 报 销 单 （一）
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姓 名 |
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定 点 医 院 |
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诊疗费 |
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个人承担比例 |
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检查费
（200元以内） |
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治疗费
（200元以内） |
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药 费 |
报销比例 |
报销金额 |
实报金额 |
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中药 |
西药 |
合计 |
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1 |
0 |
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2 |
0.1 |
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3 |
0.2 |
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金额合计
（大写） |
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金额合计
（小写） |
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实际报销总金额合计 |
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报销人： 单位领导：
出 纳： 报销日期：
南 京 市 公 费 医 疗 报 销 单 （二）
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姓名 |
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定 点 医 院 |
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诊疗费 |
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个 人 承 担 比 例 |
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项目 |
审批情况 |
金额合计 |
实报金额 |
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检查费200-500元 |
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检查费
500元以上 |
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治疗费200-500元 |
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治疗费
500元以上 |
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住院费用 |
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金额合计
（大写） |
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金额合计
（小写） |
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实际报销总金额合计 |
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报销人： 单位领导：
出 纳： 报销日期：
报销注意事项：
1 只能在定点医院就诊，报销时按一个医院就诊报销情况填写一张报销单。
2 报销人须填写清楚，自费比例，自己先计算填表，领导签字后方可报销。
3 有关检查治疗项目因金额较大须由市公费医疗办批准的，请报销人自行前往办理，批准后方可报销。
4 就诊后两个月内必须到单位报销。如报销的金额较大，出纳将打到报销人的存折上。